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此單元由陳彥文發出
標題:台商在大陸就醫仍得享有健保給付權利
作者:陳彥文

 文 章 前 言
根據調查,有高達七成以上的台商認為在大陸需要台商專屬的門診醫院,以及回台快速就診、轉診、醫療諮詢等服務,這顯示台商的醫療需求已不可忽視

 文 章 內 容
針對台商這塊醫療市場大餅,許多醫療院所已紛紛打探登陸之可行性,目前上海部分醫院已有所謂台胞專用掛號櫃臺、江蘇江陰地區也成立專門提供台商診療服務的醫療系統「台商健康俱樂部」,振興醫院在東莞投資經營的醫院也將動工,秀傳醫院也即將西進,在目前也有部分醫療機構打著持健保卡可以在大陸特約機構看診就醫之噱頭,然而在台商醫院正式登陸之前,這種醫療管道並非合法,台商在就醫前仍應審慎評估。
在大陸的台商恐怕都有一個共同經驗,那就是在大陸就醫會面臨掛號程序繁複及費用不貲的情況,於是與其跟一般人去擠醫療院所,倒不如去找專業涉外的醫院看診安心些,然而這些醫院的收費標準通常不低,往往也造成台商經濟上不小的負擔。
針對以上情形,因大部分派駐大陸的台籍員工,其在台健保費並未停繳,自然也就可以主張享有健保之權利,問題是,在大陸就醫如何申請健保給付呢?其給付範圍由為何?根據「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」第二條規定:「全民健康保險(以下簡稱本保險)保險對象有下列情形之一者,得依本辦法規定申請核退醫療費用: …………………………..三、本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或緊急分娩,必須於當地醫療機構就醫或分娩者」。進一步說,被保險人於健保施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或緊急分娩,必須於當地合法醫療機構就醫時,則於治療結束或出院後六個月內,得依法申請退費。被保險人於申請該項費用核退時,應檢具:
(一) 醫療費用核退申請書。
(二) 醫療費用收據正本及費用明細,其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本,並註明無法提出原本之原因。
(三) 診斷書或證明文件,如為外文文件時,應檢附中文翻譯。
(四) 保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩,應出具當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。
健保局將依據上述文件以核實支付方式辦理退費給被保險人,但被保險人申請之費用,若高於其門、急診治療日或出院之日前一季,健保局所支付給特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者,其超過部分不予給付(例如,91年10月至12月海外門診每次給付上限為1,320元,急診案件每次核退上限2,287元; 自然分娩每次1萬7,420元,剖腹生產3萬2,330元。不足部分,台商仍得自行支付)。若是屬健保所規定論病例計酬或定額給付案件,申請費用高於健保所支付特約醫學中心之費用標準者,亦同。
健保針對在大陸就醫給付,僅限「不可預期傷病」或「緊急分娩」項,慢性病或計劃性前往大陸就醫,都不在給付範圍。一般而言,台商因意外傷害、感冒發燒等突發性病症在大陸就醫的費用,都可申請健保核退; 在不符規定、遭退件的申請案中,則以慢性病(因出國時,可要求醫師開設兩個月的處方簽)、已曾在國內就醫的癌症病患,及計劃性前往海外進行手術、器官移植等案例居多。另外因目前中醫住院部分,健保並不給付,因此許多台商前往中國大陸按中醫、傳統療法住院部分亦無法獲得健保給付,此部分亦應注意。
台商申請健保核退案平均作業時間約一個月,若須經醫師審核的案例(健保局轉請審核),從申請送件到獲得給付平均要花上兩個月。另外台商也要避免因為超過六個月申請期限,無法獲得給付。
由於目前大陸醫療資源仍然貧瘠,在大陸最好還是尋找值得信任的專業醫療機構就診,台商在沒有醫療需求前就應規劃好就診安排,除健保給付外,不妨亦考慮商業醫療保險,畢竟廣泛的醫療資源是駐外健康生活的最佳保障。